港医院输错血医疗事故续：两名化验员连环犯错

　　中新网11月10日电 据香港明报报道，香港明爱医院8月发生严重输错血事件，肇事病人目前仍在广华医院留医，情况严重。明爱医院9日公布调查报告，指事件起因是两名化验员连环犯错，其中一人先对调了B型血女病人和另一A型血男病人的测试结果；交予另一人复核时，两病人的血液样本再被对调，令院方以为测试结果无误，造成输错血。报告批评两名化验员没有跟随程序，部门对员工监察和培训均不足。

　　输错血的女病人患腰椎管道狭窄和脊柱侧弯症，获安排8月于明爱医院接受手术，手术后病人需要输血，但输血后病人出现脑出血，须转往广华医院治疗，广华为她再配血时揭发明爱医院输错血。明爱医院9日把调查报告交予家人，并再次就事件道歉，暂未知家人会否控告医院。

　　报告指出，错误源于第一名化验员，先错误把64岁女病人之B型血检测结果，与另一名属A型血男病人之检测结果对调，并把错误结果填在表格上，女病人的血型被写成A型。医院一般会为病人多验一次血，把血液滴在写有病人编号的测试剂上。但问题是第二名化验员覆检血型时，又错误地调换了两名病人的血型样本，把男病人的血滴在女病人的测试剂试管中，因而得出两份血型测试结果互相吻合之错误报告。

　　报告提出多项改善建议，以避免同类事故发生，包括要求职员每次处理一个样本，谨慎核对病人和化验室的卷标数据，以及有关工序处理。部门须指派有经验的职员，持续监管和提供训练给血库员工。医院应考虑引入自动配血分析仪等。

　　明爱医院表示，会跟进各项改善建议，院方会按既定人力资源程序跟进两名涉事员工。医管局表示，联合医院和韦尔斯医院正试行自动配血分析系统，以便日后考虑引入该套系统时作参考。

　　小区组织协会病人权益干事彭鸿昌表示，医管局引入先进系统有助改善工作流程，但员工应以谨慎态度工作，医院亦应培训员工，养成以病人安全为重的工作原则，才能减低医疗事故风险。