盘点国外医保制度：日本国民医保遭老龄化挑战

　　“你有医保吗？”

　　“没有。”

　　“那你要先交87美元挂号费，其他检查费再另交。”

　　……

　　最近，《环球》杂志记者的一个朋友来美国旅游，或许是由于水土不服，全身过敏起了红疹，刺痒难耐。记者带他去看医生，但最终却因囊中羞涩而作罢。

　　这似乎颠覆了一些人的想像。但事实是，即使在美国这样的世界头号经济大国，也有不少人会遇到看病难、看病贵的问题。如果没有加入医保，一个普通工人一个月的收入可能只够交一天的住院费。

　　综观全球，除少数经济富裕且人口有限的高福利国家外，国民医保对于各国政府来说依然是“烫手的山芋”。原因很简单，这是一个没有任何经济收益、只能一味砸钱的“无底洞”。

　　尽管如此，一些国家还是根据本国的具体国情对国民医保进行了不断的探索，当然，其中有有益的经验，也有需要解决的问题。

　　美国：没有医保可能倾家荡产

　　在美国的新移民、临时居住人群和低收入人群中，给自己当郎中的人不在少数。这是因为，如果没有加入医疗保险，他们根本负担不起昂贵的药费，一旦大病缠身，医疗账单甚至会令他们倾家荡产。例如，记者的一个朋友没有医保，在一次急诊中，只是做了心电图检查，就花去了800美元。

　　而如果有了医保，就不需要交钱。申请医保后，人们会得到一张医疗保险卡，医院则根据这张卡及号码与相关保险公司结账。

　　美国的医保是如何形成的，覆盖情况又如何呢？

　　1965年，美国国会通过了《医疗保障法案》，授权政府建立社会医疗保险。这主要是指联邦政府管理的，主要针对65岁以上老人和残疾人的“医疗照顾”保险(Medicare)，以及州政府经营的、针对低收入居民的“医疗救济”保险(Medicaid)。此外，退伍军人还可以申请退伍军人医疗保险(VA)。

　　“医疗照顾”保险照顾的对象是退休老人、伤残人士和需要长期洗肾的肾病病人，家庭收入没有限制。2010年，“医疗照顾”保险为4800万美国人提供了看病保障，包括4000万年满65岁的老人和800万残疾人。平均而言，“医疗照顾”保险能够负担参保人约一半的医疗保健费用，但余下的一半费用得自掏腰包。

　　相比而言，“医疗救济”保险受益人可享受免费医疗服务，但他们的身份、年龄、收入和资产等需要符合规定的条件。这类保险在美国各州大同小异，主要照顾的对象是低收入的孕妇、未满19岁的儿童和青少年、65岁及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。但是，近年来美国经济一直没有好转，申请这类保险越来越困难。

　　除了社会医疗保险，美国还有私人医疗保险，后者由私人保险公司经营。私人医疗保险的好处是可以自由选择医生，但是保险费较贵，病人在看病时还需要自己负担一部分挂号费。

　　虽然美国的医疗保险种类不少，但自2000年以来，美国人购买医疗保险的比例逐步下降。到2010年，只有不到85%的美国人有某种形式的医疗保险，这意味着超过4900万人没有医保。

　　2010年3月23日，美国总统奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案，使美国打开了全民医保大门。医改法案实施后，将让全美大约3200万没有医保的人获保，医保覆盖率将从85%升至95%，距离全民医保只有一步之遥。这一法案将影响到几乎每个美国人的生活，可谓1960年代以来美国国内政策的最大转变。

　　不过，从2013年5月31日公布的医保年度报告来看，美国针对退休人群和残障人士的医疗保健项目信托基金只够偿付到2026年，政府社会保险项目信托基金将于2033年耗尽。超过这一期限后，政府将依靠薪资税收支付部分退休金和残疾人保险金。

　　日本：国民医保遭遇老龄化挑战

　　从理论上说，日本不存在没有医疗保险的人，一般来说，很少存在看不起病的情况。按照相关规定，未满3岁的婴儿只需支付20%的医疗费，3至69岁的人支付30%，70岁以上的老人只需支付10%。

　　这主要得益于日本的“国民皆保险”政策——从1961年起，日本就将国民健康保险制度完全普及。

　　中国通讯社营业部长姜德春告诉《环球》杂志记者，在日本加入健康保险是强制性的。日本的健康保险有两种，一种是面向企业职工的企业健康保险(含公务员，一般按行业协会加入，如自动车健康组合，公务员健康组合等)，另一种是国民健康保险。在职职工的扶养亲属都要加入企业健康保险，个体户或无职业者(含退休者)等，则要加入国民健康保险。

　　其中，国民健康保险是日本医疗保险的核心险种，没有收入的人可以通过减免保险费来解决。虽然带有“国民”二字，但健康保险实际上由市町村管理，所以保险费在市町村之间存在差距。

　　企业的健康保险主要是适用于企业正式员工的医疗保险，该险种为被保险人及其家属提供了各种优惠，保险费由公司和被保险者各承担一半。企业职工及其家庭内的被扶养人加入保险后，没有收入的孩子、残疾人、长期住院者、专职主妇和年老的人等都可以享受健康保险。职工死亡后，企业从翌日起就不再给其家属支付保险费。如果职工被解雇、离职或者公司破产，则可以转为国民健康保险的特殊被保险者，而国民健康保险的保险费比较便宜。

　　在实际运营中，各地方政府还会制定一些补助制度。例如，在不少地方，小孩自出生后至中学毕业都可享受免费医疗。

　　虽然日本老百姓有国家的医疗保险，但是某些疾病如癌症等，治疗起来依然非常昂贵，于是有民间的人寿保险公司推出了专门针对癌症的保险商品。日中创职协会久永事务所代表泽田笃志就加入了这种保险。他告诉《环球》杂志记者，在日本，有很多外资公司卖这种保险，加入与否取决于个人。

　　应当说，日本的医疗保险制度是比较完善的，但随着社会老龄化，劳动人口减少，缴纳保险费的人已越来越少。今后，几乎覆盖全体国民的医疗保险制度如何维系将是一个重大挑战。实际上，现在已经有很多年轻人认为自己老的时候将享受不到国民保险的福利了。

　　印度：穷人也能获得基本的医疗保障

　　根据最新的人口统计数据，印度人口超过12亿，其中超过3亿人口生活在贫困线以下，但是，得益于印度的全民公费医疗体制，穷人也能获得基本的医疗保障。

　　印度的医保系统不走完全市场化道路，因为印度认为医保完全按市场化运作不利于社会稳定，所以，它始终坚持既扶持公立医院的稳定运转，又鼓励私立医院健康发展。这种公立、私立医院并存的体系，使得富人和穷人都能病有所医。

　　目前，印度约有1.2万所医院、2.3万个初级医疗中心、16万个次级医疗中心以及数量众多的社区医疗中心。公立医院是免费医疗的主要承担机构，私立医院则是自负盈亏。

　　在印度，光顾公立医院的基本上都是低收入人群。这些医院包括中央级医院、邦级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院等五级医疗结构。政府在全国范围向一级到三级医疗机构提供公共资金，这部分资金占印度卫生总支出的18%和GDP的0.9%。其中，医疗保健服务的责任主要是由邦和中央政府承担，邦政府承担费用支出的四分之三，中央政府负担大约四分之一。公共医疗卫生的责任主要在邦一级。

　　应当说，能实现免费医疗对于印度这个并不发达的国家来说是不太容易的。鉴于国情，印度公立医院的目标主要是保证基本医疗，其中大部分医院的环境都不是很好，要比私人医院差不少，药品和诊断化验手段也相对贫乏，病人很多，需要排队候诊。但由于私人医院的费用往往大大超过人们的支付能力，所以对穷人而言，公立医院还是起到了救助贫弱的“稳定器”作用。

　　在印度的广大农村地区，除乡级医院外，主要是农村三级医疗保健网。早在二十世纪80年代初期，印度政府就在全国农村逐步建立了三级医疗保健网，这是印度农村公共医疗卫生服务体系的基础。医疗保健网包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，它们免费为大众提供医疗服务，免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费和急诊抢救的所有费用，甚至还包括住院病人的膳食费，但不包括药费。

　　在发生大病时，印度国民一般都能在附近找到医疗机构，及时进行救治，特别是在公立医院，基本上只需缴纳医药费，穷人也不用担心手术、化疗等大型医疗救治的开销。

　　不过，印度的免费医疗也有一些问题。由于公立医院设施有限，医生水平参差不齐，经常会出现小病拖成大病，大病无法得到有效救治的情况。

　　芬兰：患者的交通费也可以报销

　　芬兰位于北欧，是个典型的高福利国家。在这里，人们遭受大病小灾，都可以得到有效的保障，因为这里有凯拉——一个专门负责为城镇居民提供社会保障的社会机构。

　　凯拉将芬兰全国分为三个保险区域，分别为南芬兰保险区域、西芬兰保险区域和东芬兰保险区域。每个保险区域又下设多个保险区，每个保险区设有1个或几个服务点，从而覆盖全国城镇居民。凯拉的保障范围很广，包括失业救济、退休金发放、就学补助、住房补贴、疾病与困难补助等。

　　在芬兰，每个城镇居民都可申请享受凯拉的服务。根据凯拉的医疗服务规定，只要按时缴纳保障金，患者看病期间的检查和住院费用，甚至是患者和看护者的交通费用，都可以在凯拉报销。

　　一般来说，如果患者选择到公立医院看病，并出具社会保障卡，凯拉将负担其全部诊疗费。如果患者到私人医疗机构看病，凯拉也可承担一部分诊疗费。

　　患者在前往医疗机构就诊的交通费，也可以由凯拉报销。前提是，必须以最便宜的交通方式，到达距离患者居住地最近的私人或公立医疗机构。通常最便宜的方式是公共交通。凯拉规定，如果患者因情况紧急或者公交不方便而乘坐出租车去医院，则必须由医疗机构开具证明才能报销交通费。

　　如果医疗机构认为有必要为患者提供护理员，或者家庭成员必须去医院照料，凯拉也可以为护理员或家庭成员报销交通费用，前提也是他们必须采用最便宜的交通方式。

　　如果患者因交通不便或者因检查、治疗原因而需要在医院留宿，可以从凯拉领取住院补贴。最高额补贴是每天20.18欧元。

　　医生开出的处方药，患者需要到药店自行购买。购药时，出具社会保障卡，可以报销部分药费，报销金额直接在药价中扣减。

　　凯拉报销药费，是以参考药价而非实际药价为依据。药厂每个季度向药品定价委员会提交药价目录，由委员会确定参考价格。如果药品实际价格低于参考价格，就按照实际药价确定报销费用，如果药价超出参考价格，患者需自行承担超出部分。

　　报销比例视药品级别不同而有所不同。一般性药品，只报销药价的35%；治疗特别疾病的用药，较低档次的报销65%，较高档次的100%报销。但是，购买高档药品时，每种药品都要加收3欧元的费用，患者和凯拉共同承担。(记者 柳丝 蓝建中 汪平 李骥志 张璇)