中新网8月29日电 据香港中通社报道,在台湾鼎鼎有名的台湾大学附属医院(台大医院)日前爆出创办以来,最重大的医疗疏失。由于该院各方沟通不足,导致一批来自同一名艾滋病患者的器官在未经检验下,直接移植入五名急需器官重生的病人身上,院方于手术后才惊觉捐赠者原是艾滋病带菌者。
28日最新消息称,除27日曝光的5名接受器官移植者可能因此感染艾滋病,有多达47名参与这五宗器官移植手术的医护人员在不知情下,接触到有关器官与血液,亦可能遭受感染。由于台大医院的内部沟通问题,目前有多达52名医护人员及病患者活在“艾滋惊魂”下。
“艾滋惊魂”轰动台湾医疗界,近日身在美国访问的台当局“卫生署长”邱文达已越洋指示卫生部门,要求院方必须妥善照料受影响的器官受赠者,也要求“卫生署”内部检讨器捐移植流程,杜绝让类似悲剧再度发生。
多位官员28日成为岛内媒体追访目标,其中“疾管局副局长”施文仪强调,这次问题重点是(台大)医院内部出问题,认为目前所有数据都指向台大必须负起责任。“卫生署医事处长”石崇良同日指出,初步判断事件应属重大疏失事件,应为台大医院内部疏失所造成,已要求台大医院就事件于三天内提出检讨报告,“如果确认是业务过失,相关科别恐将面临停业,及庞大的民事赔偿”。
报道称,捐出器官的邱姓男子于本月23日不慎在家中坠楼,被送到新竹南门医院后被判定脑死,24日家属同意捐赠器官,并由台大医院的器官移植小组负责有关工作,该小组同日傍晚进入手术室摘除心、肺、肾等五项主要器官,并随即送往台大医院及成功大学附属医院,移植在五名分别入住两院的患者。但台大医院却在25日才有人发现,有关器官的检验结果书面报告显示,艾滋病毒测试反应为阳性,并在与死者家属沟通过后才获悉,死者生前为男同性恋者,且已确诊为艾滋病带菌者,台大医院这时才紧急通知成大医院,但为时已晚,所有移植手术全部完成。
据了解,邱姓男子虽是“卫生署”有登记的艾滋病患者,但台大医院在接触有关个案时,未有及时向“卫生署”查证登记数据,而直接交由医院的检验师查验死者的血液样本,再将有关检查结果透过电话报告予台大医院实验室的同事登记,但期间却将Reactive(阳性)当成Non-reactive(阴性),而移植团队在进行手术之前,亦未再依照工作守则进行最后一次的检测,一再的忽视而最终导致是次严重失误。
台大医院院长陈明丰,于28日上午紧急召回所有主管开会检讨,台大发言人谭庆鼎会后低调指出,这件医疗疏失确实是院内沟通出了问题,将深刻检讨,他又透露,目前院内正密集进行内部检讨会议,将尽快厘清疏失责任,于8月30日向“卫生署”提出检讨报告。
台大医院前院长李源德同日慨叹:“台大医院内部管理的螺丝真的是松了”,他指台大原为岛内最具名望的医院,本次事件原亦属于可以避免的医疗意外,“有些事不能做多了,就视为例行工作”,他指出,台大医院必须痛定思痛,不应将事件视为“意外”,而应回顾这次疏失过程,找出漏洞,并建立一个器官移植的标准制度,重新赢回台大的声誉。
李源德坦言,接受器官移植的病患免疫能力较差,这时又接受感染艾滋病毒的器官,被感染的机率非常非常高,现在只求能一线生机;而院方亦表示已提供抑制性药物给受影响的患者。
熟悉器官捐赠的台大外科资深教授柯文哲指出,目前台湾共有10家医院进行器官移植手术,但彼此之间各自为政,容易因一方疏忽而产生严重的骨牌效应,促请各医院因就事件吸收经验,对捐赠器官的管理应有所改革。(记者 东尼)