中新网8月29日电 据台湾《联合晚报》报道,一次器官捐赠却造成五名病患感染艾滋,台大医院移植团队犯下罕见医疗疏失。台大28日召开检讨会议,报告今天出炉,初步证实,检验师与器官劝募协调师口头沟通出问题。报道称,医师竟是在术后48小时后,才惊觉事情“大条了”。
台湾移植权威、成大外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋说,昨晚详阅台大医院初步检讨报告后,心情很复杂。没人是恶意、故意的,只是单纯的沟通不良,却酿成了这起重大医疗疏失,让人意外又遗憾。依规定,在器官移植手术前,医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示,检验师与器官劝募协调师透过电话沟通,却在关键时刻,出现致命的失误。
报道指出,一般来说,在台湾,检验报告透过计算机及电话通知两个管道,传达给主刀医师。通常检验师在看到计算机检验报告时,为了争取时效,都会先以电话将数据回报给协调师。
检讨报告指出,该名捐赠者并无B型肝炎及C型肝炎肝,依次叙述,B肝带原negative(没有)、C肝带原negative(没有)、B肝病毒抗体positive(有),紧接着HIV艾滋感染检验结果reactive(有)。
由于检验师在叙述时报告,口气顺顺的,且相当平静,再加上negative、reactive的英文读音类似,而协调师又一时意会不过来,认为捐赠者各项检验结果都正常,因此通知移植团队可动刀。
不过,更令人意外的是,医师居然是在事发之后,整整48个小时,才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路,在上周三下午陆续肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移f植手术,不料,医师却是在上周五傍晚,才在厚厚病历上面看到捐赠者检验报告。
忙着移植 忘了报告
李伯璋指出,一般来说,在移植手术之前,医师都会先看捐赠者检验报告,而这份报告应该附上病历上。但台大医院在进行手术时却没有检附该份报告,而是在两天后才出现在病历上。
为何有此疏失?报告也解释了其中原因,移植团队在上周三完成移植手术后,隔天又赶至台东马偕医院协助另一个器官移植手术,上周五才回到医院,因此,直到当晚才看到附在病历上的检验报告。
李伯璋指出,不能只单方面地责怪检验师、协调师或医师,而是整个组织都必须负起责任,因为这是管理上出问题,院方必须负起共同责任。为了避免类似悲剧发生,李伯璋提醒,台湾12家器官移植专责医院一定要更小心,在整个过程中,务必相互提醒,不能只信人性,而忘记了科学检验报告。
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