台误植艾滋器官调查出炉：存在人为疏失吁改善

　　中新网9月29日电 据“中央社”报道，台大医院发生艾滋病患器官移植事件，中国国民党“立法院”党团29日举行记者会，请“卫生署”公布调查报告内容，台“卫生署副署长”江宏哲29日表示，台大医院艾滋病患器捐事件，“卫生署”调查报告指出，台大医院有两个主要行政缺失，会要求台大在1个月内改善。

　　江宏哲表示，调查发现台大医院有两个主要行政缺失，在医院行政管理和人为因素部分都有待改善。

　　医院行政管理部分，江宏哲说，缺失包括器官移植的专案计划没有纳入医院正轨管理系统；参与移植的主负责医师没有实际参与过程，包括检验、检查、开单，都是委托他人办理；移植作业各环节的沟通流程出了问题；标准作业程序(SOP)拟定不完全，而且没有例行教育训练和内控查核机制。

　　另外，江宏哲说，台大医院没有落实异常危险值和重大检验结果的通报机制，一般医院里，病人血液或检体出现重大异常时，要以手机短信通知主治医师和相关团队；但在这个个案，没有落实。

　　人为缺失部分，报告指出，台大医院应该加强器捐以及移植团队的训练；根据工作量编列足够人力和合理待遇；加强合作训练；负责医师应该善尽管理责任，并主动参与决策过程。

　　江宏哲说，“卫生署”要求台大1个月内改善，专家团队1个月后会实地查访。

　　后续作法上，江宏哲表示，年底以前会召开专家会议，研商器官劝募网络整合模式及劝募移植作业流程；重新检视器官分配原则；以及修正移植医院、医师资格并订定退场机制。

　　江宏哲说，事发后，“卫生署”成立调查小组、受害者关怀协助小组以及医疗咨询小组，进行后续处理；受赠者及医护人员并未检验出艾滋病感染，“卫生署”已为他们预防投药，会再观察1年。

　　“卫生署医事处长”石崇良表示，台北市卫生局和台南市卫生局已依法分别对台大医院和成大医院开罚。另外，根据“医疗法”，医院如果有医疗管理疏失致人伤亡，可处5万(新台币，下同)到50万元罚款；现在除确认台大有疏失，也要确认的确造成病人伤亡，卫生局才能开罚；行政处罚最长可以追溯3年。