人身险理赔最好熟悉理赔流程 妥善处理争议

　　发生保险合同中约定的事故后，客户向保险公司提出索赔，保险公司依照约定向客户支付理赔金的行为就是理赔。理赔是保险公司兑现承诺的过程，也是客户最为关注的环节，如果能够了解理赔流程，提前做好各项准备，理赔的时间将会大大缩短。

　　熟悉理赔流程

　　理赔流程大概分为报案、申请、审核、给付几个步骤，在以下几个环节上需要客户注意。

　　通知保险公司。《保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。客户及时报案，不仅可以及时享受到保险公司提供的一系列服务，诸如住院探视、急难救助等，而且可以在保险公司的专业指导下，保存和收集理赔手续，顺利完成理赔申请。

　　准备完备资料。通常来讲，保险合同中会针对各种保险事故类型，明确理赔申请所需资料。客户可以据此收集理赔申请资料。客户也可以向保险公司咨询。现在保险公司基本上都建立了完善的电话服务中心，针对客户提出的问题予以专业解答。客户可以充分利用这个有效平台。

　　注意申请资格。理赔申请资料收集齐全之后，还面临这一个很重要的问题，就是谁向保险公司索赔？申请人是否具备资格？简单来讲，以身故为给付保险金条件的，申请人应当是保险合同中指定的身故受益人。若未指定身故受益人或指定不明的，将理赔金作为遗产处理，按照遗产分配顺序进行分配。其他非身故保险金，如医疗费报销型产品、住院补贴型产品、重大疾病类产品等，除特别约定外，申请人应为被保险人本人。

　　常见拒赔原因

　　未如实告知。市民刘先生，在银行投保了一款终身寿险，投保单上有关其是否有过既往疾病治疗记录的询问，刘先生全部回答为“否”。保单顺利承保。一年后，刘先生心脏病发身故。刘先生的家人向保险公司提出理赔申请。保险公司在调查过程中发现，刘先生在投保一个月前曾经诊断心脏病并住院治疗。保险公司以刘先生投保时没有如实告知，并且未告知的事项足以影响保险公司决定是否承保或提高保险费率，最终予以拒赔。

　　客户在投保时，应该就被保险人或投保人的身体健康状况等如实告知保险公司，方便保险公司评估风险，决定是否承保或者以何种费率承保。如果客户未如实告知，保险公司发现之后，有可能以不如实告知为理由主张保险合同无效。客户不如实告知是保险公司拒赔的主要原因。

　　不属于保险责任。孙小姐所在单位为所有员工投保了团体意外伤害保险。今年5月份，正在上班的孙小姐突然肚子疼，同事紧急把她送到医院，诊断为急性阑尾炎并手术切除。住院10天之后，孙小姐向保险公司提起了理赔申请。保险公司拒赔，理由是：孙小姐本次住院治疗的阑尾炎，属于疾病的范畴，不在意外伤害保障范围。

　　理赔是保险公司依据保险合同决定是否履行保险责任的过程。在理赔实践中，因为事故不在保险责任范围内而拒赔的案件也很常见。

　　妥善处理争议

　　当出现理赔纠纷时，客户首先应与保险公司积极沟通，了解公司拒赔或部分给付的原因。如果可以提供更多有利证据，可以举证之后继续向公司主张赔付。如果最终与公司协商失败，客户可以向保险行业协会的“保险合同纠纷调解裁决委员会”申请调解或裁决。调解不成功或对裁决结果不满意的，客户可以向人民法院提起诉讼或在与保险公司达成仲裁协议后申请仲裁。如果在争议中发现保险公司存在违法违规行为，可以向保险监管部门反映。

　　掌握保险术语

　　观察期：健康保险的保单中通常规定一个等待期或观察期，多为180天，被保险人在等待期或观察期内确诊重大疾病或因疾病支出医疗费用或收入损失等，保险人不承担给付保险金的责任。观察期的设置可以有效防范道德风险。