面对死者家属的索赔,保险公司先是联名向公安报案称当事人涉嫌骗保,后派员要求医生修改死亡病历,继而庭审中又提出被保险人带病投保……数家保险公司施招拒赔人身险,法院判决受益人获赔百万元。
本案中,死者亲属最终拿到了保险金,这是人们购买保险的初衷。
时下,在保险合同纠纷中,保险公司利用格式合同或其它方式拒绝理赔的事件不断发生,本案历时3年的索赔就是佐证,保险业利用其独特“优势”,“只进不出”的现状由此可见一斑。
——编辑手记
保险公司面对人身意外死亡索赔,先是联名报警称投保人恶意诈骗,后又派员要求医生修改死亡病例,继而在法庭提出被保险人带病投保拒绝理赔……
2010年4月3日至2011年1月5日,法院分别对各家保险公司的拒绝理赔案作出判决和调解,受益人最终获赔111.7万元。
被保险人意外死亡
死者在中国平安人寿、中国人寿、中国人民财产保险等数家公司当地分支机构购买了22份保险。保险公司拒赔的同时,还干了两件意想不到的事情。
2008年3月14日晚,江苏淮安市民余全亮(化名)在自家卫生间滑倒,当时在场的袁文法等人将其送往医院。经江苏淮阴医院医生朱海波检查,病人已经死亡。朱海波出具了死亡通知书,载明死亡原因为猝死。
2008年3月16日,余全亮尸体火化。
在此之前,余全亮及妻子李小璐(化名)在中国平安人寿、中国人寿、中国人民财产保险等数家保险公司当地分支机构,为余全亮购买了22份各式保险。亲属向保险公司报案申请理赔,保险公司在拒赔的同时还做了两件意想不到的事儿。
要求公安查处、要求医生修改病历
各保险公司联名向公安报案,请求立案查处。公安机关经过调查认为,此案不符合刑事立案标准。
与此同时,保险公司派员找到医生,要求其把病历中的“跌倒”改为“滑倒”,遭到医生拒绝。
在余全亮的亲属向保险公司理赔期间,各家保险公司互通信息后作出决定。
2008年6月5日,淮安市保险协会向淮安市公安机关发出《关于申请余全亮保险赔付案立案处理的函》:“我会于5月29日以来陆续接到中国平安人寿、中华联合财险等数家保险公司反映:投保人李小璐在2007年7月到12月间为其夫余全亮投保22份保险,保险金额达136.2万元。余全亮于2008年3月14日死亡。经向各公司了解,由于投保时间集中,数额较大,投保人有未向保险公司如实告知余全亮有癫痫病史嫌疑。我会认为,投保人李小璐可能有恶意投保诈骗行为,根据各家保险公司要求以协会名义联合向贵局报案,请求立案查处。”
2008年6月11日,淮安市决定立案审查。公安机关调查后认为,此案不符合刑事立案标准。
在法院审理死者亲属起诉保险公司的民事诉讼期间,保险公司再次向公安机关报案,公安机关侦查后仍表示不符合刑事立案标准。
与此同时,余全亮死亡半个月后,中国人寿保险公司当地分支机构派员找到当时抢救余全亮的值班医生朱海波要求补写病历,说是用于死者家属办理理赔。
朱海波当时在病历上载明:“患者在卫生间跌倒……死亡原因为猝死。”
几天后,保险公司业务员再次找到朱海波,要求其把病历中的“跌倒”改为“滑倒”,遭到朱海波拒绝。
中国人寿保险赔偿65万元
双方的争议焦点:余全亮是否带病投保,保险公司是否应承担赔付责任;余全亮是否是意外死亡,保险人是否应承担赔付责任。
余全亮亲属将中国人寿保险公司分支机构诉至法庭,要求被告支付人身意外死亡保险金65万余元。
中国人寿辩称:本案中,余全亮系带病投保,原告并无证据证明余全亮的死因是意外,被告不应承担理赔责任。
法院经审理认为:原告李小璐以及余全亮作为投保人与被告中国人寿保险公司订立的七份保险合同合法有效。
本案中双方的争议焦点:余全亮是否带病投保,保险公司是否承担赔付责任;余全亮是否是意外死亡,保险人是否承担赔付责任。
根据我国《保险法》第17条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费……”
本案中,中国人寿认为余全亮系带病投保,但被告并未提供证据证明余全亮带病投保;即使余全亮生前确有疾病,被告并无证据证明保险人在订立保险合同时向投保人进行了询问。
余全亮于2008年3月14日死亡,3月16日火化,其死亡原因与保险合同条款中意外伤害是指“遭受外来、突发、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”不相冲突。被告辩称猝死不属意外伤害,没有事实和法律依据。