美联邦最高法院“关键一票”暂平奥巴马医改风波(2)

　　“强制医保”为何不受青睐？

　　根据高法判决，要求绝大多数美国人购买医保、否则将面临罚款的“强制医保”条款合乎宪法给予国会的税收权力，这一罚款将作为税收得以保留。作为医改法案最核心的内容，“强制医保”条款旨在吸纳更多民众、特别是健康人群投保，降低整体保险赔付风险，从而有效降低保险费率。它的过关意味着医改大部分内容合乎宪法，高法不用再就它们单独判决。可以说，“强制医保”是奥巴马医改构想不可或缺的一环，却也因其强制性承受了干涉经济和个人自由的最多炮轰。

　　据美国民调机构皮尤研究中心6月18日发布的民调结果，大约48%受访者对奥巴马医改持反对态度，略高于支持者所占43%的比例，与两年多前相比变化不大，整体反映出美国民众对这项医改方案的排斥。其中，据凯泽家庭基金会今年4月一项民调结果显示，仅30%受访者支持“强制医保”条款，远低于其他条款支持度，拉低了美国民众对奥巴马医改整体接受度。

　　作为全球第一大经济体，美国却是唯一没有实现全民医保的西方国家。事实上，美国政府并不乏对“全面医保”计划的设计。富兰克林·罗斯福总统早在1935年就推出了《社会保障法》；时至1965年，约翰逊总统着手实现其“伟大社会”构想，通过并签署 了 针 对 老 年 人 和 残 疾 人 群 体 的 医 疗 保 障 项 目M ED IC A R E，以及针对低收入家庭的医疗补助项目M E D IC A ID。然而，此类“伟大构想”却直至奥巴马时代才有更多实质延展，还遭遇巨大民意抵触。

　　对此，美国两党政策研究中心专家约翰·福捷对《经济参考报》记者表示，反对政府过多干预经济的观点深深植根于美国社会，以近年来兴起的极端保守势力“茶党”及其支持者为甚，是故民主党铁杆阵营之外的普通美国民众也对民主党“大政府”理念持怀疑态度。

　　“强制医保”的另一争议性在于罚款性质。根据美国法律规定，一项税法只有在开始实施之后，纳税人或有关方面才可通过法律程序寻求废除该法。由于“强制医保”条款要到2014年才生效，按照相关法律，在此之前法院无权就其合法性作出裁决。对此，高法认为，这一规定在此并不适用。

　　罗伯茨在其判决意见书中认为，对拒绝投保人的“罚款”应被定性为税收，“由于宪法允许此类征税，我们不应扮演加以禁止的角色”。

　　适逢总统和国会选举的政治周期，政客们最避讳的字眼或许就是———税，更何况财政可持续性一直是美国政府沉疴一桩。

　　此前，奥巴马政府及民主党阵营一直有意无意淡化“税收”性质，而突出“罚款”本身，却绕不开对手阵营的抨击。共和党人认为，“强制医保”分明就是披着“罚款”外衣行增税之实。如今，高法裁决在给予“强制医保”通关文牒之后，也以“税收”定性给予共和党更多火药。

　　医改案背后撕裂的美国

　　28日一早，数以百计美国人就已陆续聚集到高法台阶下。有的举起标语，有的振臂高呼，甚至还有肚皮舞舞者炫丽的身影和强劲的音乐，或强烈支持或强烈反对。

　　在奥巴马医改法案通过两年多后的今天，美国民众对其分歧依然泾渭分明，且情绪仍普遍强烈。皮尤民调就显示，整体而言35%受访者对奥巴马医改法案“强烈反对”，占反对者48%；26%受访者“强烈支持”，占支持者的60%。

　　民意背后折射出两种意识形态的差异，投射在政坛上则成了方法论差异。布鲁金斯学会资深研究员艾丽斯·里夫林撰文分析说，民主和共和两党均认为美国医保须扩大覆盖面、减少开支，但执行策略却大相径庭。民主党方面更趋于主张政府积极参与社会财富再分配、促进社会公平，认同政府应以扩大干预、政府补贴的形式对既有医保体系注入改革力量，并强调对弱势群体提供一定政策倾斜。正基于此，针对老年人和残疾人群体的医疗保障项目M ED ICA R E，针对低收入家庭的医疗补助项目M ED IC A ID，以及联邦儿童医保项目均在民主党总统执政时期推出，且大都经历激烈斗争。另边厢，伴随着保守主义势力抬头，共和党阵营进一步巩固“小政府、大市场”理念，强调消费者自主选择权，主张引人竞争机制平抑医疗费用、优化医保系统。

　　皮尤研究中心6月4日公布的最新民调显示，美国共和党和民主党支持者阵营不断缩水、独立人士规模持续扩大。然而，在核心支持者规模减少的同时，党派分歧却呈持续扩大之势。

　　皮尤研究中心过去25年来对两党核心支持者在48个议题上的观点展开跟踪调查，结果显示党派分歧的综合平均值自1987年10%升至今年18%，几近翻倍，且党派分歧已超过性别、种族、年龄分歧，成为政见最主要分歧。

　　这份民调还显示，美国党派分歧加剧在小布什政府及奥巴马政府期间尤为突出，几乎在48个议题上均可观察到分歧扩大化。在对联邦政府的评价方面，两党支持者对民主党总统奥巴马领导的政府意见最为两极化，共和党支持者的不满和民主党支持者的满意均为25年来最强。民调还显示，就连独立人士的民意也更趋两极化。若加入分别倾向于支持共和党和民主党的独立人士计算，则两个阵营综合分歧平均值也达16%。

　　买保险不等于买豆腐

　　高法裁决出炉后，路易斯安那州州长嘲讽道，以健康之名，今日可强制买保险，明天就会强制买豆腐或混合动力汽车。

　　过去两年来，此类讽刺或抨击不绝于耳。2010年3月23日，奥巴马意气风发将医改法案签署生效。十余个州份随即对此展开诉讼，维护“州权”。

　　就在3月份最高法院对医改案展开听证时，保守派大法官曾对代表政府的联邦副总检察长提出质询，既然奥巴马政府一方理由之一是所有人总有一天都会需要医保，那么若类推下去，所有人都会需要食物，“政府是否也要强制人们买西兰花？”

　　对此，布鲁金斯学会资深研究员亨利·阿伦撰文称，其实政府代表完全可以给出一个简单答案予以反驳———买西兰花和买医保的最大不同在于，前一项购买行为不会影响其他消费者购买西兰花的花费，而且西兰花本身对生命健康并非至关重要。

　　除了“强制医保”条款，此次高法审理医改案的另一关键点是奥巴马医改一项内容，即扩大现有M ED ICA ID医保项目的覆盖面。

　　值得注意的是，高法在此次裁决中仍以7票绝对多 数 对 医 改 中 一 项 规 定 提 出 异 议 ， 即 扩 大ME D IC A ID覆 盖 面 的 条 款 。 这 一 条 款 规 定 ，M E D IC A ID覆盖面必须扩大到年收入低于联邦贫困线标准133%的低收入个人与家庭，拒不执行这一规定的州将失去M ED ICA ID联邦财政补助。

　　和联邦政府所提供的ME D IC A R E不同，M E D IC A ID成本由联邦政府和州政府分摊，平均而言由联邦政府出资57%，而州政府支出平均占其财政总支出近17%。

　　对此，高法判定，联邦政府仅有权剥夺拒不执行这一规定各州的新增财政补助，而无权剥夺它们原先享有的财政补助。

　　在医保覆盖方面，各州差异较大，其中大多数州的未覆盖面在18%左右。据统计，目前得克萨斯州未获医保的比例最高，大约在25%，其州长、已退选的共和党总统竞选人里克·佩里一直是反对“强制医保”声音最强的人之一。佛罗里达州未获医保比例也高达21%，其州长Scott去年就任以来，就要求州政府拒绝接受联邦政府为推行医改所提供的拨款，拒收1亿多美元、返还450万美元。

　　相较之下，医保覆盖面最大的当属马萨诸塞州，州政府称未获医保比例仅为2%、而联邦政府统计局的保守估计也不过5%。该州自2006年起推行一项全国范围内首个近乎于“全民医保”的医保计划，被视为“奥巴马医改”蓝本。更有意思的是，将医保计划签署生效的时任州长正是对奥巴马医改口诛笔伐的共和党总统竞选人罗姆尼。