美联邦最高法院“关键一票”暂平奥巴马医改风波(3)

　　医改案的大选影响力

　　在总统选举及国会选举的政治周期内，医改成为大选热点议题。高法裁决一经宣布，奥巴马及民主党阵营立即表示欢迎，而锁定党内提名的共和党竞选人罗姆尼及共和党阵营则强烈质疑。然而，医改争端成因复杂，其政治影响力也不可简单解读为奥巴马的胜利。

　　在奥巴马及民主党方面，尽管其主要立法成果此次涉险过关，或有利于其执政评价，但如何提高其受欢迎程度还是疑问，更勿论其实质“助选”效果。最须注意的是，奥巴马医改法案当年正是在其任期之初、民主党控制国会情况下勉强通过，未得共和党人一票支持，随后在国会中期选举就遭遇民意“回摆”的冲击。共和党人利用这一关键议题重夺众议院控制权，并在参议院缩小差距，大幅增加其议事及参与决策能力，也造成了国会党派分立、对白宫形成巨大掣肘。

　　或许出于对这些历史的考虑，站在和宣布击毙本·拉丹时同一背景前，奥巴马在发言中显得“审慎乐观”，称关于高法裁决“谁输谁赢”的讨论并未切中要害，“胜利”当属于医改的广大受益者。

　　在罗姆尼及共和党方面，固然可以借机发动更多奥巴马医改反对者参与投票、吸引更多筹款，但迄今并未明确推出替代方案。罗姆尼28日在演讲中称，高法裁决奥巴马医改不违宪，并不意味着裁定奥巴马医改是“好法律”或“好政策”。他声称，一旦当选总统将立即着手推翻这项医改法案。

　　但罗姆尼不能忘记的是，在其担任马萨诸塞州州长期间力主通过的医改举措与奥巴马医改理念颇为相似，尤以“强制医保”条款为甚。共和党预选期间，他的党内主要对手里克·桑托勒姆正是以此为由，直斥他为“最差劲的共和党人”。金里奇、罗恩·保罗等对手也据此对他嘲讽有加。罗姆尼必须在日后大选中进一步厘清立场、面对对手质询。到目前为止，他对自己在州长和总统竞选人两个决策上迥异的立场，仍没有足够说服力的说法。

　　至少有一点可以肯定，奥巴马和罗姆尼竞选团队都希望借助高法裁决来发动更多关注医改案的选民出来投票或捐款。在高法裁决当天，罗姆尼团队就兴奋宣布，短短数小时已筹款400余万美元。奥巴马团队则随后声称，筹款幅度超过对手。

　　共和党在国会两院领袖都已表态要继续推动推翻医改议案。众议院已定于7月11日就彻底推翻医改进行投票。但由于参议院为民主党控制，这一议案难以在参议院获得通过。福捷认为，经高法裁决后，奥巴马医改举措短期内将按部就班推行下去，反对阵营只能等待大选结束、新总统上台后再有实质行动。

　　他进而指出，两党竞选阵营势必就此充分制造话题，对选情造成一定影响，但由于美国民众对医改的意见分裂情况从2009年至今变化不大，这一判决甚至可能不会对选民在大选中选谁产生至关重要的影响。

　　美国《华盛顿邮报》和A BC一项联合民调或许可以佐证他的分析：52%受访者认为经济和就业当仁不让是今年大选决定性议题，而只有7%受访者认为医改议题可左右大选。

　　这意味着，即便甚嚣尘上的医改纠纷在短期内持续发酵，甚至贯穿大选周期，大选议题还是不可避免回调向经济层面。

　　共识：医改势在必行

　　尽管医改议题政治化趋势暂时无解，并在大选年加强共振，但绝非只是竞选议题，而对美国民众意义重大。无论对奥巴马医改方案支持与否，现有医疗保险体系非改不可是美国社会普遍共识。

　　美国医保体制以由私营部门提供的医保项目为主，以政府提供的保障和补助项目为辅。整体而言，美国这个头号大国的医保体系在发达国家中并不占优。

　　从公平看，据美国医疗和公众服务部数据，2010年美国1 .66亿人通过雇主享有医疗保险，4660万人享有ME D IC A R E，5360万人享有M ED ICA ID，而4720万人没有任何医疗保险，医保覆盖率为84.7%。

　　奥巴马政府称，随着其整体医改法案落实，特别是“强制医保”条款于2014年正式生效，预计3000万没有医保的人群可借此享受医保覆盖。然而，美联社撰文分析，仍会有为数众多“高不成、低难就”的低收入群体难于享受到医保覆盖扩大的实惠，预计2600万人仍将缺少医保———日益庞大的非法移民群体还不在此列，而这一群体正给美国医疗系统带来日益增多的支出负担。

　　从可承受角度看，在美国看过病的人恐怕都有切身体会，就一个字———“贵”。美国2010年医疗总支出2.6万亿美元，约占当年国内生产总值18%，折合人均8402美元。

　　若在大型医院就医，不仅医生出诊费动辄数百，医院还要收取费用，另须自行去独立于医院的药房支付狗咬。仅以笔者亲身经历为例，为了角膜划伤后遗症而前往急诊，笑容可掬的医生和护士前后出现不超过10分钟，两个礼拜后陆续就寄来共700美元医疗费用，另须支付药费近百美元。由于笔者为驻外人员未购买医保，这些费用不受当地医保覆盖。

　　不过，“贵”字当头，低收入群体也有其应对招数。一来，按照美国法律，医院不能因为病人没有保险而拒绝施救，因此大批低收入者钻急诊的空子，对整个医疗体系而言是一笔沉重负担，而这种负担归根结底还是要摊派到其他受医保人员的保险费用中。二来，对医院的“赖账”情况较为严重，目前有大约四分之一医院的医疗开支未获支付。

　　这也成为奥巴马政府引用的一个论点，认为随着医保覆盖面增加，上述负担有望减轻，有利于促进美国医疗体系轻装上阵，减少浪费。

　　从效率看，美国庞大医疗支出并未收到匹配效果。据经济合作与发展组织数据，2011年，美国医疗产业2.6万亿美元，占美国G D P总量约18%，在发达国家梯队中稳居第一，预计美国医疗支出及占比还将继续提升。然而，在各主要健康及医疗指标当中，美国却在发达国家中排名不高，甚至远居人后。

　　美国医改紧迫性日益凸显。一方面，随着美国二战后“婴儿潮”一代陆续步入退休年龄，劳动人口与退休人口比例进一步下降，医保需求更为紧迫。另一方面，在经济复苏持续乏力情况下，美国医疗支出增速却高于经济增速，埋下财政可持续性巨大隐忧。

　　美国医改出路在何方？无论如何，这是美国政府及决策者未来绕不过去的难题。□记者　孙浩　华盛顿报道