专家谈医改难题：药价虚高核心在中间流通环节

　　医改是全国两会上的热门话题。连日来，药价虚高、基层医疗困顿、医患关系紧张等，成为代表和委员们热议的焦点。随着卫生部机构改革和一系列医改新政的出台，步入深水区的医改将何去何从？12日，羊城晚报记者专访了国务院首届医改专家咨询委员会副主委、中国科学院院士、北京协和医学院校长曾益新。

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　　谈药价虚高：

　　基本药品，

　　国家统购统销统一定价

　　6日，国家发改委官员郭剑英称，压缩药价虚高空间，还要五六年。此语一出，非议顿起。

　　挤干药价里的“水分”，挤了20年，从集中采购到取消加成、禁止二次议价，政府部门可谓新招频发，但收效甚微。有媒体统计，国家发改委自1998年成立以来，出台了30多份调整药价的文件，然而百姓依然要面对高过出厂价几十上百倍的药价。

　　羊城晚报：药价虚高问题难以根治，症结在哪？

　　曾益新：药价虚高确实有，但要辩证看待。药品价格的形成，一个是出厂价，一个是中间的商业流通环节，一个是医院的使用，这几部分构成的。现在药厂的出厂价并不高，不是药价高的主因。在医院使用环节，医院并没有靠药品赚取太多利润，平均下来不到9%，也不高。所以，核心在中间流通环节。我觉得，这个地方要大做文章，才能把药价虚高的问题真正解决。

　　羊城晚报：有没有一些比较有效的措施？

　　曾益新：我们现在建立了基本药品目录(2009年开始实施)，刚刚又修订了第二版目录，药品大概有500多种(原来是307种)。这500多种药，我觉得可以采取政府主导的方式，由国家来统购统销、统一定价，一般由省级政府去定点生产、指定配送商。比如说青霉素，利润不高，药厂也没有生产的积极性，那么就可以招标以后指定厂家去生产。然后招标一个配送公司，配送全省的基本药品。

　　药厂一生产，政府一招标，就直接送到医院了。减少了中间环节，也很难搞回扣了，起码可以把基本药品价格虚高的问题解决。其他的药品也应该定好合理的最高限价，减少流通环节。

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　　谈先看病后付费：

　　人人有保险，制度才能水到渠成

　　2月18日，一则“先看病后付费制度将全面推行”的消息，引发民众热切关注。有网友感慨：“终于到了命比钱重要的时代了”。但随即遭到卫生部否认：卫生部倡导“先看病后付费”模式在有条件地区开展试点，从未要求“全面推行”，目前也没有具体的推行时间表。

　　羊城晚报：你觉得“先看病后付费”是否将来医改的趋势？

　　曾益新：肯定是个大方向，是对的，应该往这方面走。

　　羊城晚报：推动这个事，有什么阻力或困难？

　　曾益新：“先看病后付费”的模式，需要在保险制度比较完善、保险管理比较科学合理的前提下才能实施。首先，基本上保险要覆盖全民，每个人都有医疗保险。其次，保险的管理比较科学。现在保险分成几大块，各种各样的保险必须统一管理，然后保险接收的方式比较合理简化。在这个基础上推行先看病后付费，是完全可以的。而且，保险制度真正做好了，病人根本就不用跟钱打交道，到医院拿着保险卡，他的信息医院都有了，让他的保险公司来跟医院直接商谈费用就行了。这样，病人看病就像现在车辆保险一样，撞了车，驾驶员只要告诉保险公司撞车了，保险公司就会来商量损失如何分担。

　　现在是汽车强制买保险，如果医疗保险也这样，就业的单位买，没工作的政府买，人人都有保险，搞“先看病后付费”就水到渠成。

　　羊城晚报：这个跟社会的征信体系也有关系。

　　曾益新：对，跟社会的征信体系有关，但关键还是保险制度的完善。

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　　谈一般诊疗费报销：

　　诊金太低，报销与否意义不大

　　2月21日，国务院医改办推出医改新政，全面实施一般诊疗费10元，还能医保报销。原来的医疗保障里只有药物没有诊疗费，这次新政颁布，意味着一般患者最低的医疗服务的保障里面，除了有基本药物还有了基本的治疗。

　　羊城晚报：这个对缓解“看病贵”问题，有没有作用？

　　曾益新：现在挂号费是比较便宜的，7块钱，报销意义不大。但是在挂号费或者说诊金比较大幅度提高以后，是应该有一部分报销的。现在的挂号费和诊金体现不出医生劳动的价值。假如你去找医生看病，尽管没开药、没做检查，但诊金一两百或三五百块。这时，就应该报销。

　　羊城晚报：就是说，目前的诊疗费标准下，报销与否意义不大？

　　曾益新：对。在提高医生的技术服务劳动价格，包括提高诊金的前提下，应该报销一部分。这个概念一定要搞清楚。7块钱的门诊费，我找你看病，你帮我解决问题了，我又不开药，又不做检查，那医院靠什么生存？医生还跟你聊半天，然后却一分钱都收不到。

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　　谈基层医改：

　　聘全科医生，能阻断恶性循环

　　2009年，曾益新曾建议：在全国约5万个乡镇卫生院或社区服务中心及个别技术力量很弱的县级医院中，每个院设立两个特聘岗位，选聘10万全科医师下基层，从而让患者也能主动流向基层。

　　羊城晚报：为何一再强调“社区首诊”，社区医院却还是门诊冷清，而公立大医院“患者流”却日渐增多？

　　曾益新：关键还是缺乏信得过的全科医生。全科医生要下到基层去，这个必须有政府的特殊政策支持，要给特别的待遇。

　　还有一个职称晋升的问题。要考虑基层工作的现实，有一个支撑基层医生晋升的渠道，有一个职业发展的空间。如果下去基层后跟同行隔绝了，知识得不到更新，没有继续教育的机会，没有职业发展的空间，也晋升不了职称，待遇又差，那谁去啊。

　　羊城晚报：现在基层全科医生的人数还很少？

　　曾益新：是的。基层建设不仅是建一些医院、买一些设备，更重要的是增加高素质的全科医生。我们医改咨询专家组成员曾下去考察，发现人才欠缺是个普遍现象，在乡镇卫生院、医院，很难找到一个正规本科生。

　　羊城晚报：中国社科院的一份调查显示，药品零差价实施后，98.2%的乡村医院收入减少。这种现状下，更没人去了。

　　曾益新：这就变成恶性循环了。现在基层医生待遇差，吸引不了好医生，没有好医生病人就不信任，门诊就少，工资收入就越差。所以，必须打破这个恶性循环，要有一个特别强大的力量，找准节点，把恶性循环逆转过来。因此，我们建议搞全科医师特聘，用一种特殊的手段、特殊的力量，阻断恶性循环，把它变成良性循环。

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　　谈医患关系：

　　供需矛盾，是纠纷的根本原因

　　目前，备受瞩目的医改新政频出，进行得如火如荼。曾益新说，给三年医改打90分。他对9字医改方针、全覆盖的医保体系、报销比例不断提高等给予高度评价，但认为全科医生的教育培养、付费方式的改革等进展缓慢，而医生人文教育不足等则在客观上加重了医患关系的紧张。

　　羊城晚报：说到职业教育，您怎么看目前的医疗教育的现状和不足？

　　曾益新：有些地方对医生扩招得比较厉害，而且扩招的依据不足，有一定的盲目性，扩招后教学质量自然会受到影响，这要引起注意。

　　应该根据医疗机构的需求来合理设定招生的数量，然后对医生的教育、培训严把质量关，确保质量。而且，特别要加强人文教育，不能光是看病，还要懂得医患沟通的艺术和技巧，从人文精神来关心病人，要关心病人的身，也要关心病人的心。

　　羊城晚报：对人文教育的要求，在医患关系紧张的情况下越来越紧迫。您怎么看目前医患纠纷中发生的恶性事件？

　　曾益新：我觉得，根本原因是医疗资源的供需矛盾，优质医疗资源紧缺，这方面大家的期望值都很高，但是优质医疗资源的供应短时间内难以改善，优质医疗资源的供应和老百姓的需求、期望值有一个差距。当然还有其他原因，比如，医生的人文精神不足、老百姓的法律意识不强。(记者 孙朝方 实习生 沈逸云)