国家医改咨委会委员:公立医院改革不能靠自身觉悟

　　提高医疗服务供应不能只走公立体系一条道

　　我国的医疗服务体系应该是一个多元化的体系，既有公立医院，也有民办医院，既有独资医院，也有合资医院。必须打破公立医院一统天下的局面，通过开放市场、借助外力来促使中国医疗服务市场的改革，让那些态度恶劣、服务水平不足、收费不合理的医院出局，形成真正合理、高效的市场。

　　国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任 刘国恩

　　世上没有免费的医疗

　　为国民提供医疗服务，目前国际上通行的筹资模式主要有两种，要么是走税收，要么是买保险。

　　有些国家会在征税的同时，为本国的医疗服务进行筹资。如加拿大等高税负国家的国民，在缴纳一般税收时，税金里还包含着一部分将用于该国医疗服务体系的专项资金。政府把这些资金有针对性地投入国家医疗服务建设，使得国民不需要再额外缴纳费用即可获得医疗服务，大家习惯上把这种医疗服务模式称为“免费医疗”。

　　世界上没有免费的午餐，更没有免费的医疗。这种通过一般税收建立起来的医疗服务，并不是一分钱都不用出的医疗服务。所谓的免费，说白了还是羊毛出在羊身上。

　　至于第二种通过买保险来实现筹资的模式，我们都比较了解，因为中国就属于这种方式。国务院在2009年推行新医改方案时就已明确，我们国家的医疗服务筹资模式走的是基本医疗保险道路。

　　采用购买医疗保险方式来筹资的国家，要么是在征税时没有征收将要用于医疗服务的资金，要么就是这部分资金的征收比例不大，不足以覆盖全民医疗服务的费用支出，所以当这些国家的国民想要参与国家提供的医疗服务体系时，还需要通过购买医疗保险的手段来实现。

　　我国现有三个基本医疗保险制度：一是在1998年开始建立的，由用人单位和职工共同缴纳的城镇职工基本医疗保险；二是自2007年开始推行的，以城镇未成年人和没有工作的城镇居民为主要参保对象的城镇居民基本医疗保险；三是在2002年开始实行的，覆盖农村居民的新型农村合作医疗。其中城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗采用的都是个人缴费和政府补贴相结合的方式，政府补贴占大头儿，个人缴纳小部分(实际上，政府所缴纳的费用也来自于国民税收)。

　　在加入国家基本医保后，如果你要使用医疗服务，只需缴纳在保险服务覆盖范围之外发生的费用。

　　我国由于人口众多且经济实力有限，目前还不能做到保险政策范围内全额报销，大约只能报销范围内发生费用的60%左右，但我国已明确提出要在2015年，实现基本医保报销75%的目标。

　　两种筹资模式孰优孰劣？目前业内的观点是：各具优缺点。

　　对于老百姓而言，以税收来筹资的方式无疑更加简单易操作。但这种模式的最大弊端在于：一、人们在使用这种医疗时，会产生这是“免费医疗”的错觉，从而失去成本控制意识。二、老百姓无法主动选择所接受医疗服务的质量，无论国家提供何种水平的医疗服务，都只能接受。

　　而通过医疗保险来进行筹资的模式虽然流程相对复杂，但却给了公民更大的选择权。我们既可以选择是否参保，也可以选择参保的种类和标准。虽然中国目前还没能为国民提供更多的选择余地，但随着我国医疗保险事业的不断发展，未来可供大家选择的保险种类会越来越多。

　　必须打破公立医院一统天下的局面

　　我国从2009年确立国家基本医疗保险制度以来，医保事业的发展速度很快，从六、七年前只有约六成人可以参加由国家提供的医疗保险，发展到如今全国已有97%的人都享受到了国家基本医疗保险。

　　但是需要看清的是，明确筹资模式只是解决了“谁来买单、如何买单”的问题，要想为国民提供真正有效的医疗服务，还要搞清楚“由谁来提供”的问题。应该说，选择医疗服务的供应模式要比选择筹资模式更加艰难。毕竟筹资只是资金问题，而供应模式还牵扯到服务主体之间的关系与利益。

　　中国的医疗服务供应体系是建立在计划经济基础上的，我国有将近两万所公立医院，尽管全国200多万医生几乎大都工作在公立医疗服务体系，但是我国的医疗服务供应还是在相当长的时间内无法满足国民对医疗服务的需求。之所以会出现“看病难，看病贵”这些问题，说到底都是因为服务供应跟不上需求增长，缺口越来越大，必然导致医疗资源越来越贵、越来越难以获得。

　　从世界各国的发展经验可以看出，由于公立服务医疗体系存在自身动力不足、积极性不高、任务目标不明确等问题，因此凡是通过政府行政手段来安排医疗服务体系的，效率大多很低。

　　在笔者看来，要想让中国医疗服务体系的供应能力出现显著、持续的增长，真正解放医疗服务的生产力，必须开放我们的医疗服务市场。因为只有开放了市场，才有可能展开良性竞争，促使体系内与体系外的资源形成更好的动力和激励，最大限度地提供服务。

　　不开放就意味着政府要大包大揽。中国的医疗服务需求增长很快，再加上未来保险体系的不断完善，想要通过政府之手来彻底解决医疗服务供应能力难题，这几乎是一项不可能完成的任务。

　　笔者以为，想要从根本上提高我国的医疗服务供应能力，建立一个稳定增长的长效机制，就必须要改革，要通过开放市场来获得广大社会力量的支持。

　　首先，社会力量能够大幅度丰富医疗服务资源，并为医疗服务市场带来很多新技术和新型管理模式。其次，社会投资是追求回报的，社会力量加入后会把我们现在最缺失的、“以效率为中心”的原则引入医疗服务体系中。第三，社会力量的进入将帮助我国医疗市场形成更加优质、有序的竞争。现有公立医院之间的竞争并不是真正意义上的竞争。在优胜劣汰、适者生存的环境下，公立医院自身也会得到大幅度的提高与发展。

　　公立医院改革不能靠“自身觉悟”

　　为什么大家都说公立医院改革是一块难啃的硬骨头？因为随着改革的进一步深入，公立医院的改革将会引发一场利益格局的大调整。

　　为什么公立医院改革改了这么多年，效果一直不明显？因为现在这些改革全是在行政部门的牵头下操作的。

　　如果我们只靠这些体制内的人通过提高觉悟、提高能力、提高认知的方式去改革公立医院，无论再等多少年，所谓公立医院的改革效果都不会比现在好多少。

　　“开放医疗服务市场、引导社会资本办医”，这项要求在2009年国务院第一版医改方案中出现过，在2010年国务院办公厅印发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》中出现过，在2012年国务院“十二五”医改规划中出现过，在国务院办公厅日前印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》的中出现过。为什么这项在中央层面上早就明确确立的政策至今没有得到妥善落实？为什么中国医疗服务供应市场的改革步伐如此之慢？问题就出在各地方政府和各级行政部门身上。

　　再好的政策也要靠行政部门来推动。如果行政部门在推动中央文件时打了折扣，必然会影响到文件落实的时间、效果与力度。

　　为什么就连深圳推行医生多点执业这项完全符合中央政策的改革都会胎死腹中？就是因为改革会影响一些人的现有利益。部分行政部门的人员之所以要在政策推行过程中设置障碍，是因为市场一旦开放，他们手上可以支配的权力就会受到约束；社会力量进入后，行政部门的角色将从一个直接支配各项资源的部门转成一个服务性部门。对于他们来说，只要市场上还是公立医院一统天下的局面，他们就拥有支配权与控制权。这种权力欲会让行政部门和工作人员有意或无意地做出一些同社会发展方向不一致的行为。

　　所以说，解决医疗服务体系的供应问题，不能指望着靠自身体制内的措施去完成与解决。倒逼出来的改革也许会比我们靠自身觉悟的改革效果来得更好。

　　(本刊记者刘砚青根据采访整理)