审计署发布全国社会保障资金审计结果(全文)(8)

　　
附件4

新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险基金审计情况

　　根据宪法和审计法等相关法律规定，按照党中央、国务院的部署，审计署组织各级审计机关对全国18项社会保障资金进行了审计，其中，对新型农村合作医疗(以下简称新农合)和城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)基金进行了重点审计，现将审计情况公告如下：
一、基本情况
　　(一)制度建设情况。

　　2002年，《中共中央  国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，要逐步建立起以大病统筹为主的新农合制度，到2010年在全国农村基本建立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2003年，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合试点工作在全国陆续展开，到2008年，新农合制度基本实现了对农村居民的全覆盖。

　　2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》要求，从2007年起在全国启动城镇居民医保试点。2009年，人力资源社会保障部、财政部发布《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》，在全国范围内全面开展城镇居民医保工作。截至2011年，各地均出台了城镇居民医保政策并启动实施，实现了基本医疗保险制度对城镇居民的全覆盖。
为贯彻2009年《中共中央  国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》中提出的“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”要求，到2011年底，全国有189个县开展了医疗保险城乡统筹的探索，合并实施了城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)。

　　2006年以来，财政部、卫生部、人力资源社会保障部等部委先后制定了《新型农村合作医疗基金财务制度》、《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》等多项制度。2010年，社会保险法公布，使新农合和城镇居民医保进入法制化轨道。2011年将城镇居民医保纳入了社会保险基金预算试编范围，加强了基金的预算管理。为了促进基金筹集和管理使用的规范化，中央和地方各级政府及医疗保险基金管理部门多次组织开展专项监督检查。
截至2011年底，新农合、城镇居民医保和城乡居民医保全国参保人数合计超过10亿人。

　　(二)基金收支和结余情况。

　　2011年，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保(以下简称三项居民医保)基金收入合计2676.25亿元，比2005年增长了28.27倍，其中新农合基金收入1974.97亿元，城镇居民医保基金收入432.93亿元，城乡居民医保基金收入268.35亿元。三项居民医保基金支出合计2110.25亿元，比2005年增长了28.86倍，其中新农合基金支出1607.16亿元，城镇居民医保基金支出287.79亿元，城乡居民医保基金支出215.30亿元。截至2011年底，三项居民医保基金累计结余1363.78亿元，比2005年底增长25.98倍，其中新农合基金累计结余824.42亿元，城镇居民医保基金累计结余413.57亿元，城乡居民医保基金累计结余125.79亿元(2005年至2011年三项居民医保基金收支和累计结余变化情况见图1)。

　　2011年基金收入中，财政投入、个人缴费和其他投入分别为2196.97亿元、423.53亿元和55.75亿元，分别占82.09%、15.83%和2.08%(见图2)。财政投入中，中央和地方财政分别投入948.97亿元和1248亿元，分别占43.19%和56.81%，分别比2005年增长了174.16倍和26.58倍。

　　2011年底基金结余中，省本级、市本级和县级结存分别为30.70亿元、265.21亿元和1067.87亿元，分别占2.25%、19.45%和78.30%；东部、中部、西部结存分别为450.97亿元、490.15亿元和422.66亿元，分别占33.07%、35.94%和30.99%。
从基金结余形态看，活期存款、定期存款和债券投资等形式分别为1209.01亿元、152.96亿元和1.81亿元，分别占88.65%、11.22%和0.13%。
二、主要成效

　　(一)基本医疗保障范围不断扩大。

　　“十一五”期间是居民医疗保险全面建立和推广的关键时期，党中央、国务院把加快推进基本医疗保障制度建设作为深化医药卫生体制改革的五项重点改革任务之一，加大投入、加强引导，实现了基本医疗保障制度对城乡居民的全覆盖。2011年底，三项居民医保参保人数合计超过10亿人，当年享受待遇合计12.69亿人次，分别比2005年增长3.89倍和11.07倍(2005年以来三项居民医保参保人数和享受待遇人次变化情况见图3)。

　　中央财政对中西部、农村的医疗保障投入不断加大。2005年至2011年，中央财政对全国三项居民医保的投入中，中西部所占比重保持在80%以上，其中对新农合的补助由2005年的5.42亿元增加到2011年的801.77亿元，增长146.93倍。

　　(二)医疗保障水平稳步提高。

　　2005年以来，国家连续大幅调增新农合财政补助水平，各级财政对新农合的补助标准从2005年的每人每年20元增加至2011年的200元。截至2011年底，已将儿童白血病、先天性心脏病等8个重大疾病纳入新农合重大疾病保障范围。新农合和城镇居民医保政策范围内的报销比例逐年提高，到2011年报销比例分别达到了70%和62%。实际报销比例近年来也稳步上升，农村尤为显著。新农合、城镇居民医保和城乡居民医保实际报销比例分别由2005年的24.8%、45%和23.78%，提高到2011年的49.20%、52.28%和44.87%，分别增长了98.39%、16.18%和88.69%(2005年以来三项居民医保实际报销比例变化情况见图4)。

　　(三)基层医疗机构运行新机制初步形成。
从2009年起，国家实行基本药物制度，制定和发布国家基本药物目录，实行省级集中网上公开招标采购，在政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。截至2011年底，该制度已基本上在所有政府办基层医疗卫生机构实施，开始形成了维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层医疗机构运行新机制。

　　三、审计发现的主要问题
　　(一)一些地方和单位存在违纪违规问题。

　　——部分地区扩大范围支出或违规运营三项居民医保基金4364.04万元。其中：用于基层医保经办机构等单位工作经费1022.37万元，用于平衡县级财政预算1231.97万元，用于购置设备等其他支出9.70万元，委托理财2100万元。

　　——10个市本级和66个县的经办机构审核不够严格，为不符合条件的人员报销三项居民医保费用845.80万元，涉及39 624人次。

　　——部分单位和个人违规牟取不正当利益。部分地区的医疗机构等单位通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物、虚报人数等手段套取三项居民医保资金1.92亿元；医保经办机构个别工作人员利用职权或管理漏洞骗取居民医保资金113.10万元。

　　(二)制度执行和业务管理还不够严格。

　　——部分地区资金管理不够规范。1个省本级、20个市本级和94个县11.34亿元基金未纳入财政专户管理；1个市本级和25个县延压基金1.03亿元；2个省本级、27个市本级和319个县的医保经办机构等部门和单位违规开户477个、多头开户422个；12个市本级和119个县城镇居民医保预算编制不规范；20.29亿元基金存在会计记账和核算错误等问题。

　　——部分地区业务管理不够规范。25个市本级和193个县10.96亿元财政补助资金未及时足额到位，其中新农合基金3.52亿元，城镇居民医保基金7.19亿元，城乡居民医保基金0.25亿元。审计还发现部分地区3296.21万元基金征收管理不规范，欠缴医疗保险费673.22万元；2个市本级和36个县医保经办机构未及时报销医疗费用6870.32万元；未提取新农合风险基金等其他管理不规范问题4.82亿元。

　　——统筹层次较低，基金共济能力不强。社会保险法规定基本医疗保险基金逐步实行省级统筹，国务院医药卫生体制改革重点实施方案要求2011年城镇居民医保基本实现市级统筹。但截至2011年底，全国三项居民医保市级统筹尚未完全实现，有待巩固和完善。

　　——业务管理信息化建设较为滞后。三项居民医保覆盖人数超过10亿人，管理水平的高低直接涉及百姓的切身利益，实现信息化管理至关重要。但截至2011年底，全国尚有336个县新农合未实行信息化管理。
四、需要进一步研究完善的问题
　　新农合以家庭为单位参保、城镇居民医保以个人为单位参保，在城镇化、工业化进程加快和人口流动不断加大的背景下，基本医疗保险制度间缺乏有效的衔接办法，医疗保险不同险种的参保对象存在交叉，造成重复参保。审计发现，截至2011年底，547.64万人在三项居民医保间重复参保，财政多补贴9.23亿元。
此外，部分地区未严格做到专款专用，有45 810.28万元医保资金在不同保障项目间相互串用等。